ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี การรักษาเบาหวานในปัจจุบัน ในปัจจุบัน มีความก้าวหน้าในด้านเทคโนโลยีการรักษาเบาหวานเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา มีการเปลี่ยนโฉมการรักษาเบาหวานแบบก้าวกระโดดในทุกด้าน ไม่ว่าจะเป็นยารักษาเบาหวานที่สามารถลดน้ำหนักได้ดี
รวมไปถึงลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด ยาอินซูลินที่ออกฤทธิ์ได้ใกล้เคียงความต้องการของร่างกาย รวมไปถึงอุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ทำให้ผู้เป็นเบาหวานสามารถดูแลตนเองได้ดีขึ้น เช่น continuous glucose monitoring (CGM), continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) หรือที่เรียกว่า insulin pump รวมไปถึงการพัฒนา CGM และ insulin pump ให้ทำงานเสมือนตับอ่อนเทียม (telemedicine) มาช่วยในการตรวจติดตามโรคเบาหวาน เป็นต้น โดยบทความวันนี้จะกล่าวถึง CGM, insulin pump และ artificial pancreas เป็นหลัก
ในปี ค.ศ. 1905 ได้มีการคิดค้นวิธีการตรวจระดับน้ำตาลกลูโคสจากปัสสาวะเพื่อติดตามระดับน้ำตาลในผู้เป็นเบาหวาน และมีการพัฒนาเครื่องตรวจระดับน้ำตาลจากการเจาะเลือดปลายนิ้วขึ้นมาเป็นครั้งแรกในปี ค.ศ.1965 โดยช่วงแรกเครื่องวัดระดับน้ำตาลมีขนาดใหญ่ มีวิธีการตรวจที่ยุ่งยาก ใช้เวลาตรวจนานหลายนาทีไม่เหมาะกับการใช้งานที่บ้าน หลังจากนั้นมีการพัฒนาเครื่องตรวจระดับน้ำตาลเรื่อยมา ในปัจจุบันมีการพัฒนาให้เครื่องตรวจมีขนาดเล็ก พกพาง่าย ใช้ปริมาณเลือดไม่มาก แสดงผลตรวจอย่างรวดเร็วในเวลาเพียงไม่กี่วินาที รวมถึงการพัฒนาให้เข็มเจาะปลายนิ้วมีขนาดเล็กลง ทำให้ลดความเจ็บปวดจากการเจาะเลือดปลายนิ้ว จนกระทั่งในปี ค.ศ.1999 องค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกาได้อนุมัติเครื่องตรวจระดับน้ำตาลแบบต่อเนื่อง (continuous glucose monitoring หรือ CGM) เป็นครั้งแรก โดย CGM เป็นอุปกรณ์วัดระดับน้ำตาลว่ากำลังขึ้นหรือลง ทำให้สามารถคำนวณขนาดยาอินซูลิน หรือปรับอาหารและพฤติกรรมได้ดีขึ้น รวมไปถึงการป้องกันและแก้ไขระดับน้ำตาลต่ำ โดยการใช้ CGM มีงานวิจัยรองรับชัดเจน ว่าสามารถทำให้ผู้เป็นเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีขึ้นDiabetes treatment
CGM แบ่งออกเป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ด้วยกัน คือ professional CGM ซึ่งเป็น CGM ที่ผู้ใช้จะยังไม่เห็นผลระดับน้ำตาล ณ ขณะนั้น ต้องนำข้อมูลจาก CGM มาดูย้อนหลัง และ personal CGM ซึ่งผู้ใช้งานสามารถทราบระดับน้ำตาลได้ในขณะนั้น ซึ่งปัจจุบัน personal CGM มีการใช้อย่างแพร่หลาย ส่วน professional CGM ปัจจุบันจะใช้ในงานวิจัยเป็นส่วนใหญ่ (รูปที่ 3)Diabetes treatment technologyรูปที่ 3 แสดงการแบ่งประเภทของ CGM
Personal CGM แบ่งออกเป็น 2 ชนิดย่อย ได้แก่ real-time CGM ซึ่งแสดงผลต่อเนื่องตลอดเวลา และ intermittently scanned CGM ซึ่งจะแสดงค่าระดับน้ำตาลเมื่อนำเครื่องอ่านมาสัมผัสกับ CGM เท่านั้น คล้ายกับการสแกนบาร์โค้ด โดยที่ CGM ที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันมีค่าความแม่นยำ แสดงโดยค่า Mean Absolute Relative Difference (MARD) ใกล้เคียงกัน นอกจากนี้ intermittently scanned ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาให้แสดงค่าเป็น real-time ได้เช่นกัน อย่างไรก็ตาม CGM แต่ละชนิดจะมีรายละเอียดของการใช้งานที่แตกต่างกัน เช่น
– อายุการใช้งาน
– ความจำเป็นในการเจาะน้ำตาลปลายนิ้วเพื่อเทียบ (calibrate)
– ระยะเวลาที่เครื่องเริ่มอ่านผลหลังจากติด CGM (warm up time)
– รวมไปถึงการเชื่อมต่อกับ insulin pump เป็นต้น
ซึ่งปัจจุบัน CGM ที่ได้รับการรับรองโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศไทย ได้แก่ Medtronic Guardian system และ Glunovo ในขณะที่ชนิดอื่นยังไม่มีการรับรอง และยังไม่มีการจำหน่ายอย่างเป็นทางการในประเทศไทยDiabetes treatment technologyรูปที่ 4 ตัวอย่าง CGM ชนิดต่าง ๆ
แนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา แนะนำว่าผู้เป็นเบาหวานที่ได้รับการรักษาด้วยการฉีดยาอินซูลินแบบเข้มงวด (intensive insulin therapy) ได้แก่ การฉีดยาอินซูลินแบบ basal-bolus, multiple daily injections หรือใช้ insulin pump ควรใช้ CGM ในการติดตามระดับน้ำตาล โดยแนะนำให้ใช้บ่อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยคำนึงถึงบริบทโดยรวม เศรษฐานะและความชอบของผู้เป็นเบาหวาน มีการปรับเปลี่ยนการใช้งานตามสถานการณ์ ยกตัวอย่าง เช่น ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ฉีดยาอินซูลินแบบ basal-bolus โดยทั่วไป แนะนำให้ใช้ real-time CGM โดยแนะนำให้ใช้ต่อเนื่องติดต่อกันทุกวัน อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก CGM ยังมีราคาสูง (ค่าใช้จ่ายประมาณ 1,500 – 2,000 บาทต่อสัปดาห์ ขึ้นอยู่กับชนิดของ CGM) ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ติดต่อกันได้ตลอด จึงอาจพิจารณาใช้เป็นช่วง ๆ (intermittent use) เช่น ทุก 3 เดือน หรือช่วงที่คาดว่าจะควบคุมระดับน้ำตาลได้ยาก เช่น เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น ตั้งครรภ์ มีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมทางกาย เช่น เล่นกีฬา เป็นต้น
นอกจากนี้ในบางครั้งผู้เป็นเบาหวานบางรายอาจจะไม่ชอบที่จะเห็นระดับน้ำตาลตลอดเวลา หรือบางครั้ง CGM มีการแจ้งเตือนบ่อยเกินไป ทำให้เกิดความเครียดและกังวล อาจต้องมีการปรับการแจ้งเตือนให้เหมาะสม หรือเปลี่ยนเป็นชนิด intermittently-scanned CGM เป็นต้น
ในส่วนของอุปกรณ์การให้ยาอินซูลิน มีการพัฒนารูปแบบของเข็มฉีดยาอินซูลิน ปากกาฉีดยาอินซูลินที่สามารถปรับขนาดยาให้ละเอียด และบันทึกข้อมูลการฉีดยาและเชื่อมกับแอปพลิเคชั่นมือถือได้ นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนา insulin pump ซึ่งสามารถปรับยาให้ยาอินซูลินให้ใกล้เคียงกับความต้องการของร่างกายให้ได้มากที่สุด โดย insulin pump ได้มีการพัฒนาขึ้นมาในปี ค.ศ. 1963 โดยในช่วงแรก insulin pump มีขนาดใหญ่ และมีความจำเป็นต้องสะพายไว้ด้านหลังคล้ายกระเป๋าเป้ จนกระทั่งในปี ค.ศ. 1974 ได้มีการพัฒนาเครื่อง “Biostator” ซี่งเป็น insulin pump ที่มีการให้ยาอินซูลินทางหลอดเลือดดำ และรับข้อมูลจากการตรวจติดตามระดับน้ำตาลทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นต้นแบบของ closed-loop insulin pump หรอื artificial pancreas ในปัจจุบันในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา insulin pump ได้พัฒนาให้มีขนาดเล็กลง และให้อินซูลินได้อย่างแม่นยำ ร่วมกับมีการพัฒนา CGM ให้มีความแม่นยำมากขึ้น และมีการเชื่อมต่อข้อมูลจาก CGM มาที่ insulin pump และมีการสร้างโปรแกรมปรับการให้อินซูลินโดยอัตโนมัติ เพื่อทำหน้าที่เสมือนตับอ่อนเทียม (artificial pancreas) หรือ closed-loop system ซึ่งอุปกรณ์มีขนาดเล็ก พกพาสะดวก บางรุ่นสามารถสั่งการให้อินซูลินได้จากโทรศัพท์มือถือ
ซึ่งปัจจุบันได้มีหลักฐานงานวิจัยมากมายที่พิสูจน์ว่าสามารถทำให้ผู้เป็นเบาหวาน โดยเฉพาะเบาหวานชนิดที่ 1 สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้เป็นอย่างดี ลดความเสี่ยงการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีในปัจจุบัน มี insulin pump หลายชนิด โดยมีชนิดที่ทำหน้าที่ให้ยาอินซูลินเพียงอย่างเดียว หรือชนิดที่สามารถสื่อสารกับ CGM และปรับการให้อินซูลินตามระดับน้ำตาลจาก CGM ได้ โดยมีรายละเอียดแสดงตามรูปที่ 6 อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำในการใช้ insulin pump ที่ชัดเจน ทั่วไปแนะนำให้พิจารณาใช้ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีความต้องการอินซูลินที่แตกต่างกันมากในแต่ละช่วงเวลา มีภาวะน้ำตาลสูง หรือต่ำที่ไม่สามารถแก้ไขได้โดยการปรับสูตรยาแบบ basal-bolus หรือผู้เป็นเบาหวานที่ต้องการควบคุมเบาหวานให้ดีขึ้น จากการใช้ integrated pump with CGM เป็นต้น นอกจากนี้ สิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงถึงคือ ผู้เป็นเบาหวานหรือผู้ดูแล รวมถึงทีมสหสาขาวิชาชีพมีความจำเป็นที่ต้องมีความรู้ความสามารถในการใช้ insulin pump และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องได้Diabetes treatment technologyรูปที่ 6 แสดงคุณสมบัติของ insulin pump ชนิดต่าง ๆ
จากที่กล่าวมาข้างต้น จะเห็นได้ว่าเทคโนโลยีในการรักษาเบาหวาน มีความก้าวหน้าขึ้นอย่างมากและเป็นส่วนสำคัญที่ทำให้ผู้เป็นเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ ซึ่งจะนำไปสู่การลดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว และเป็นเครื่องมือสำคัญที่ทำให้ผู้เป็นเบาหวานสามารถดูแลตนเองได้ มีคุณภาพชีวิตที่ดี และสามารถใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติ การใช้เทคโนโลยีในการดูแลเบาหวาน ทีมสหสาขาวิชาชีพที่ดูแลผู้เป็นเบาหวานมีความจำเป็นที่จะต้องมีความรู้ด้านเทคโนโลยีเป็นอย่างดี นอกจากนี้เทคโนโลยีเหล่านี้ยังมีค่าใช้จ่ายสูง ทำให้ปัจจุบันผู้เป็นเบาหวานยังเข้าถึงการใช้เทคโนโลยีได้ไม่มาก อย่างไรก็ตามในอนาคตคาดว่าจะเป็นผู้เป็นเบาหวานเข้าถึงการรักษาเหล่านี้ได้มากขึ้นจากชุดสิทธิประโยชน์การรักษาต่าง ๆ และมีการใช้ที่แพร่หลายขึ้นในอนาคต ดังนั้นบุคลากรสหสาขาวิชาชีพที่มีบทบาทในการดูแลผู้เป็นเบาหวาน จึงมีความจำเป็นที่ต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับเทคโนโลยีต่าง ๆ เพื่อนำมาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้เป็นเบาหวานให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี